正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩力使心肌收缩强度和频率增加的药物，是心力衰竭等心血管疾病的常用药物之一。临床中常用的药物包括洋地*类、米力农、左西孟旦等等。这些药物之间有何相同点和差异，临床中应该如何选择呢？
在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，医院季晓平教授结合临床指南共识和研究进展阐述了正性肌力药物的异同和选择。
正性肌力药物的异同点
根据作用于兴奋收缩耦联机制，正性肌力药物可以分为四类：
I类：增加细胞内的cAMP浓度，儿茶酚胺类/磷酸二酯酶抑制剂；
II类：影响离子泵和离子通道，洋地*类；
III类：增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，或增加钙离子释放，左西孟旦；
IV类：通过以上多种机制发挥作用。
1.洋地*类药物
洋地*类药物主要包括地高辛、西地兰、*毛花甙K，目前仍然用于心力衰竭的治疗。研究显示，地高辛对全因死亡率的影响为中性，即不增加心衰患者的死亡率；此外，地高辛还可有减少心血管或心衰恶化的再住院率，患者的生活质量同样也得到了改善。
洋地*类药物的局限性：
作用在一定范围内有效，达到阈值后，盲目增加剂量无益；
治疗窗窄，安全范围窄，中*剂量与有效剂量接近——地高辛的有效血药浓度为0.5-0.9μg/L，≥1.2μg/L死亡风险高；
个体差异大，影响血药浓度的因素很多，包括剂量、年龄、脂肪存储、血清白蛋白和肾功能降低等；
不良反应较大。
2.儿茶酚胺类药物
多巴酚丁胺和肾上腺素是最常用的两种影响心肌收缩力的儿茶酚胺类药物，具有正性肌力和正时作用（使心率加快），能增加心肌耗氧量。这两种药物的半衰期很短，需要连续静脉输注给药。
ROSEAHF试验结果显示，针对急性心衰合并肾功能不全，在标准化治疗同时，低剂量多巴胺与安慰剂相比，对于改善充血状态、肾功能及预后无显著差异。中剂量（3-10μg/kgmin）多巴胺具有β肾上腺素能受体激动剂作用，发挥其正性肌力和正性频率作用，同时会升高肺动脉楔压，促进去甲肾上腺素释放并抑制其再摄取。高剂量（10-20μg/kgmin）多巴胺则作用于α肾上腺素能受体，收缩外周血管，增加心脏后负荷。
多巴胺用于急性心衰合并心源性休克或低血压患者，且对于心力衰竭患者多应用中剂量，避免长期使用。多巴酚丁胺用于不伴低血压的急性心衰和难治性低心排患者，可改善心衰患者的临床症状。
然而，FIRST试验结果显示，重度心衰患者持续静脉滴注多巴酚丁胺会使病死率增加。多巴胺的应用与生存率下降及不良预后有关。目前，儿茶酚胺在临床中使用率降低。
3.磷酸二酯酶抑制剂
代表药物为米力农，通过抑制磷酸二酯酶III，阻断cAMP讲解，增加cAMP水平，刺激钙离子释放，增加心肌收缩力；在血管平滑肌细胞，cAMP增多，可导致血管平滑肌舒张，有明显的扩血管作用。
磷酸二酯酶III抑制剂显著降低心脏充盈压和肺血管阻力，后者使米力农特别适用于合并有肺动脉高压的患者。此外，磷酸二酯酶III抑制剂独立于肾上腺能受体而发挥作用，可避免β受体下调导致的个体敏感性下降，因此适合与β受体阻滞剂联用。
4.左西孟旦
左西孟旦具有强心、扩张血管和心肌保护作用。传统的正性肌力药物在缺血代偿方面增加细胞能量需求和心肌耗氧，并可能产生心动过速或心律失常等不良反应，而左西孟旦通过钙离子增敏机制发挥作用，不会产生同种程度的不良反应，而且在缺血状态下可能具有一定程度的抗休克效应，使其在急性心衰应用中较传统正性肌力药物更具优势。
ALARM-HF研究显示，与传统正性肌力药物相比，左西孟旦显著降低了心衰患者的住院死亡率。LIDO研究显示，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦显著降低患者死亡风险，且相关不良反应发生率降低。
5.肌球蛋白激动剂
Omecamtivmecarbil是一种直接心肌肌球蛋白激动剂，可以增加心肌收缩力而不影响心肌细胞钙稳态，不增加心肌耗氧量以及dP/dtmax，并且可增加收缩期射血时间。ATOMIC-AHF研究中，与安慰剂组相比，高血药浓度队列患者呼吸困难症状显著改善，同时Omecamtivmecarbil的安全性和耐受性良好。GALACTIC-HF试验显示，在射血分数降低的心衰患者中，Omecamtivmecarbil组首次心衰事件发生率低于安慰剂组，首次心衰事件或心血管死亡复合终点发生率降低。
Istaroxime即可通过抑制钠-钾-ATP酶增加细胞内游离钙离子浓度来增加心肌收缩力，同时可也激动肌浆网钙泵，加速舒张细胞内游离钙离子清除，发挥正性舒张作用。
HORIZON-HF研究提示，对于急性失代偿性心衰患者，大剂量Istaroxime可改善血流动力学和左室舒张功能，而较小剂量只能轻度改善血流动力学指标。
表1目前正在应用和未来即将应用的正性肌力药物
正性肌力药物在指南中的地位
1.洋地*类药物
（1）心衰
应用了利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的心衰患者（LVEF≤45%）可使用地高辛（IIa，B）。心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险（IIa，B）。
（2）房颤
地高辛可用于房颤患者的心室率控制（I，B）。
（3）心衰合并房颤
NYHAI-III级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑使用地高辛控制心室率（IIa，B）。NYHAIV级的心衰合并房颤患者，可考虑静脉应用洋地*类药物控制心室率（IIa，B）。急性心衰合并房颤、心室率＞次/分的患者，可首选静脉洋地*类药物控制心室率（IIa，C）。
2.非洋地*类药物
ESC急慢性心衰诊治指南推荐，短期使用静脉注射的正性肌力药物可以用于低血压（收缩压＜90mmHg）和/或组织器官低灌注的急性心衰患者，来提高心输出量、血压和血流灌注（IIb，C）。若非该条件的患者则出于安全考虑不推荐使用（III，A）。ESC急性心肌梗死合并心源性休克诊治指南沿用上述推荐。
中国心力衰竭指南推荐，在急性心衰中正性肌力药物适用于低血压（收缩压＜90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者（IIb，C）。难治性终末期心衰可考虑静脉滴注正性肌力药物和血管扩张药，作为姑息疗法短期（3-5d）治疗，以缓解症状（IIa，C）。
正性肌力药物临床使用流程
来自21个国家的专家共同撰写的《专家共识：应用正性肌力药物治疗急性和晚期心力衰竭的实用方法》提出了使用正性肌力药物的流程：（i）确定合适的患者；（ii）选择合适的药物；（iii）选择适当的停药时间（图1）。
图1心衰患者使用正性肌力药物的实用流程
正性肌力药物使用注意事项
1.血压降低伴低心排血量或低灌注时，应尽早使用。
2.当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时，应尽快停用。
3.药物剂量和滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗。
4.血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
5.因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压，需先去除这些因素再权衡使用。
