北京哪个医院白癜风专科好 http://pf.39.net/bdfyy/qsnbdf/140323/4359087.html年6月15日-16日，有幸邀请到首都医科医院高血压科创建者，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授到我院进行授课和查房教学。余教授了解医院心血管内科有个重症患者，治疗效果很不好，想请专家查房。次日一大早早餐都没有来得及吃，就急切的查看患者。
这是一位长期反复心力衰竭考虑扩张型心肌病的疑难患者，病例如下：
患者为44岁男性，因“胸闷、心悸3+年，加重并咳嗽1周”入院。患者诉3+年前感无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸，持续几分钟至几十分钟不等，能自行缓解，每天出现1-2次，症状出现时伴头昏、乏力，曾医院及我院，行相关检查诊断考虑“原发性扩张型心肌病”，住院治疗后好转出院。出院后不规律服药治疗（具体用药不详）。
1周前患者受凉后上述症状再次出现，稍活动即感胸闷、气促、心悸明显，休息后心悸无明显缓解，伴头昏、乏力，伴咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，咳出少量*色粘液痰，不易咳出。无恶心、呕吐，无腹痛、胸痛，无畏寒、发热。未予处理，家中休息无明显缓解。
今日以“冠心病”收入我科。患者病来精神、饮食、睡眠欠佳，小便量少，大便正常。体重无减轻，体力明显减弱。
平素易感冒，否认“高血压、糖尿病、高血脂”等慢性病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等病史。吸烟20+年，每日约20-30支，偶饮酒。至今未戒。
入院查体：脉搏次/分，血压/84mmHg，体重52Kg,一般情况欠佳，慢性病容，口唇发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，双肺低闻及中等量湿啰音，未问及哮鸣音。心界增大，心率次/分，律齐，心尖区可闻及舒张期隆隆杂音，余瓣膜未闻及明显病理性杂音。双下肢无水肿。
辅助检查：
血、尿常规无特殊。
血生化：肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、甲状腺功能、血沉未见明显异常。
年5月心脏B超：1、左房增大；2、左室明显扩大、左室壁运动减低，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。
年6月14日我院心脏B超：1、静息状态下，室间隔及左室后壁收缩活动减低；2、全心增大，肺动脉内径增宽；3、三尖瓣重度反流、二尖瓣中度反流；肺动脉瓣轻度反流；4、中度肺动脉高压；5、心包积液。
双侧颈总动脉未见明显异常。
心电图：窦性心动过速心率次/分；电轴（+15°），I、AVL、II、III、AVF、v4-v6ST-T段呈斜行下移、T波低平。
目前诊断：原发性扩张型心肌病心功能III级、急性支气管炎
治疗方案：强心、利尿:地高辛、呋塞米；逆转心室重塑、纠正心律失常：倍他洛克、稳心颗粒；抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片；稳定心肌细胞：钾镁合剂；逆转心室重塑：马来酸依那普利；抗感染：头孢替唑钠。
余教授听过汇报病史后说，要把这位患者请到这里（我们查房的地点医生办公室）来，一个“请”字表现了余教授对患者的尊重，让患者有亲切感。为后面的问病史、沟通做好了铺垫。
余教授通过仔细的询问病史了解到：患者是年4月底因感冒后出现劳累、气促，就诊我院行心脏超声检查示二尖瓣轻度反流，考虑感冒所致劳累、气促，治疗后劳累、气促仍无明显缓解。随医院患者感劳累、气促突然加重，当时患者记忆犹新，感劳累、气促加重明显，不能行动，行心脏超声检查二尖瓣重度反流，治疗后好转。随医院行心脏超声检查二尖瓣轻度反流。从患者的病史及症状突然加重的过程，余教授说：患者因感冒后突然出现劳累、气促，约1周劳累、气促加重，符合患者心脏超声改变的过程。
把患者请回病房后，对我们分析患者的病情说道：患者出现二尖瓣关闭不全，是早期感染后出现，随后出现劳累、气促症状，病情发展快，出现症状很重。医院心脏超声示二尖瓣轻度反流，患者的无症状期约3年时间。余教授说：二尖瓣关闭不全有症状期短，症状很严重，并强调了“很”字，说明很有特点。而无症状期长，但是再次发生症状后，患者疾病已发展到晚期。
从这点我们知道余教授把患者请到病房后在给我们分析病情及发展，是在照顾患者的心理感受，表现出无时无刻都替患者着想的思想。余教授说，如果是二尖瓣狭窄，有症状期长，并且症状是逐渐加重的过程，当解决二尖瓣狭窄后，症状会立即减轻。
还从患者近半年来就诊我院4次的心脏超声结果及其他相关检查分析说道：患者逐渐出现左室增大、左房增大、肺动脉高压、肺动脉内径增宽、右室增大、三尖瓣重度反流、全心增大、心包积液的过程，分析患者出现心肌炎和心瓣膜严重损害。心脏这个人体的“发动机”出现大的结构改变，严重心衰的过程。
下面是患者从发病到目前就诊的心脏超声检查结果对比：
观察患者心脏超声结果，我们可以看到患者的心脏结构逐渐扩大的过程。
余教授带领我们一同学习、分析病情
余教授说，患者病因初步确定，病情符合本身疾病的发展过程，现疾病已发展到晚期。目前患者出现二尖瓣中度反流、三尖瓣重度反流，全心增大，治疗上有可能会选择换心脏瓣膜治疗。但是根据患者的病史，这位患者换瓣膜治疗是不能治愈患者疾病的，可能还会加重患者的心脏损伤，起到加重病情的作用。
所以余教授说，这位患者如果要换瓣膜一定要告诉我，表现出对患者的高度负责任的态度。余教授继续说道：患者出现了三尖瓣重度反流，应用利尿剂效果较好，可以减轻患者的回心血量，减轻症状，但是要注意电解质的平衡。
从患者有较长时间的咳嗽病史，结合患者长期应用马来酸依那普利片，不能排除马来酸依那普利片的不良反应所致，应改为ARB类药物继续逆转心室重塑、改善预后治疗。余教授还强调，应用ACEI或ARB药物时一定都要做双肾动脉超声后才能决定使用。
接着余教授说ACEI是通过竞争性的抑制血管紧张素转化酶，使血管紧张素II生成减少而发挥作用的一类药物。ACEI的主要作用机制是使AngII的产生减少，血管得以扩张而回心血量减少，减轻心脏前负荷；其次抑制缓激肽酶II，使缓激肽的降解受抑制而延长并增强了缓激肽的合成，进一步降低外周血管阻力，降低血压，减轻心脏后负荷。
目前已发现在RAAS中有相当一部分AngII是由糜蛋白酶通路形成，该酶主要分布在心肌、肝、血管、皮肤等组织，在组织中形成一部分AngII。因此ACEI并不能完全抑制AngII的形成，一部分AngII仍可从糜蛋白酶途径生成，从而影响ACEI的疗效。与ACEI比较，ARB作用于AngII受体，既能拮抗RAAS产生的AngII，也能拮抗糜蛋白酶途径产生的AngII，更充分、更直接、更具选择性的阻断RAAS，避免了“AngII逃逸现象”。
ARB还具有高选择性拮抗AT1R，而对AT2R没有拮抗作用，AT2R有使血管扩张、促进尿钠排出、抑制细胞增生、促进全发育等作用。结合该患者有心衰、心脏增大、心肌肥厚等表现，应用ARB效果更好。
患者应用地高辛强心纠正心衰治疗，余教授说到，地高辛是从肾脏以原型排出的，所以要监测肾功，最好能监测地高辛的血液浓度，并维持水电解质平衡，预防洋地*中*。患者应用倍他洛克应注意时间，急性心衰时了加重心衰症状，所以应用倍他洛克时要在患者平稳期使用，注意心率不要低于60次/分。
通过余教授的精彩查房：从病史的详细了解，问出病因；从病史的发展，问出了疾病的发展过程及预后转归。重温问病史的技巧及病史的重要性。从余教授对患者的每个细节，请患者到我们办公室、请患者回病房后在分析患者的转归，无时无刻都在设身处地的替患者着想，让我感受到了真正的“大医精诚”的精神。
医院心内科医生
贵州高血压诊疗中心第一批短期进修学习班学员
刘勇
参考文献
/p>余振球，中国高血压分级诊疗指南..北京：科学出版社医药卫生出版分社，.70-71
葛均波、徐永健、王辰，内科学...7.第九版第一次印刷.北京：人民卫生出版社，.-
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