COPD合并肺动脉高压预后如何预测, [复制链接]

肺动脉高压（PH）是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的一个重要的合并症。COPD患者出现严重的气流受限时可发生PH，常伴有慢性低氧血症，其主要病理生理为慢性肺泡性低氧，也可能有其他机制参与。

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。COPD合并PH时，PH定义为mPa＞20mmHg。COPD合并重度PH的定义为mPa＞35mmHg。患者有咳嗽、咳痰和气短的加重，严重时被迫取坐位，不能平卧。相对于单纯的COPD患者，出现肺动脉高压（PH）的COPD患者病死率更差。COPD-PH不良结局的预测因素尚未得到充分描述。肺一氧化碳弥散量（DLCO）评估了肺泡-毛细血管膜之间的完整性，因此可能是COPD-PH患者有用的预后工具。近期CHEST一项研究，分析COPD-PH患者中，是否可以使用DLCO作为病死率预测因素。该回顾性队列研究分析了来自约翰霍普金斯肺动脉高压研究中登记的71例COPD患者，这些患者经过右心导管插入术（RCH）检测，证实患有PH。COPD-PH患者特点71例COPD-PH患者平均65岁，66%为女性，BMI为28.3kg/m2，吸烟44包年。其中约四分之三患者使用辅助氧疗，近60%为世界卫生组织分类III/IV类。PFT显示中-重度阻塞（FEV%±20%）、气体转运严重受损（DLCO43±20%）和6分钟步行距离（6MWD）受损严重（m±m）。有48例患者接受PH特异性药物治疗，其中，34例患者接受了5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5I）单药治疗；6例患者接受了PDE-5I和内皮素受体拮抗剂联合治疗，其余7例患者接受了内皮素受体拮抗剂和/或PDE-5I和/或前列环素类似物的联合治疗。60例患者进行RHC诊断的一年内测量了DLCO，其中40例患者气体转运严重受损。与DLCO＞50%预计值的患者相比，这些患者的BMI较低，氧利用百分比较高，血氧饱和度最低值较低。Borg呼吸困难评分增加，6MWD较低。RHC诊断一年内，缺失DLCO患者的临床特征显示，6MWD、Borg呼吸困难评分存在严重限制，但5年时的粗病死率与DLCO50%的患者相似。另外6例患者在1年时间窗之外检测了DLCO，并纳入敏感性分析中。肺血管阻力（PVR）与DLCO所有患者血流动力学平均mPAP为44mmHg、PCWP为14mmHg、PVR为8.4Woodsunit，与重度PH一致（表1）。表1患者血流动力学特征与DLCO＞50%预计值的患者相比，DLCO≤50%预计值的患者心脏指数显著降低，PVR显著升高，mPAP有升高趋势。作为连续变量检查时，预计DLCO百分比与PVR和心脏指数中度相关，但与mPAP无显著相关性。FEV1预计值百分比与PVR、心脏指数或mPAP无相关性（图1）。图1A~DCOPD-PH患者肺功能和肺血流动力学之间的关系。A.FEV1与mPAP之间的关系；B.DLCO与mPAP之间的关系；C.FEV1与PVR之间的相关性；D.DLCO与PVR之间的相关性。DLCO是无移植患者生存期的独立预测因素未经校正的无移植的所有患者，1、3、5年生存期分别是87%、60%和51%。在随访观察期间，34例患者（48%）死亡和3例患者（4%）进行移植，中位随访时间为3.7年（四分位距，1.7-6.8年）。死亡患者中，获取了23例患者死亡原因，其中15例是死于呼吸衰竭或心源性猝死。与DLCO＞50%预计值的患者相比，DLCO≤50%预计值的患者病死率明显更差（图2）。FEV1＞50%预计值，或＜50%预计值患者的病死率无差异。图2对于未经校正的无移植患者，DLCO严重受损可预示生存率。A.FEV1＞50%与≤50%随时间对生存期的影响；B.DLCO＞50%与≤50%随时间对生存期的影响。在未经校正的Cox分析中，生存期显著预测因素包括DLCO预计值百分比、6MWD、吸氧、NT-proBNP、mPAP、PVR和心输出量。协变量校正后，DLCO预计值百分比是可预测死亡的唯一显著因素。使用PFT测量值（FEV1和DLCO）和血流动力学（mPAP和PVR）的散点图研究这些生理参数与生存期的相互作用（图3）。FEV1百分比与5年生命状态没有明显相关性，如，在任何给定的mPAP（图4A）或PVR（图4B），FEV1＞50%与FEV1≤50%的患者5年生存可能一样。相比之下，maPAP和PVR固定时，5年内患者死亡几乎全部为DLCO≤50%的患者。图3在mPAP和PVR范围内，与5年生命状态相关的DLCO%预计值。实心圆圈代表5年时患者的死亡人数。总结在这项对COPD-PH的患者研究证明了：（1）该人群总体预后较差；（2）气流阻塞不能预测死亡，（3）气体转运是死亡的强独立预测因素。考虑到气流阻塞和血流动力学后，观察气体转运是死亡唯一显著的预测因素。DLCO每降低1%，死亡率增加4%。该研究强调了气体转运作为一种简单、无创的工具，可能为现有的预测增加价值。COPD-PH患者已知的生存预测因素很少，大多数的预后因素是根据一般COPD患者或肺动脉高压患者中推定的。一般COPD患者使用FEV1、临床特征（如BMI、呼吸困难评分和6MWD）预测死亡。该研究表明对于COPD-PH患者，FEV1不是强预测因子，即使是转诊至PH专科医生进行RCH的患者，研究者也观察到FEV1值与血液动力学疾病严重程度和病死率无关。根据此研究结果，作者建议应该将DLCO纳入COPD-PH患者的预后评估工具中，应被视为COPD-PH患者临床特征描述的常规指标。医脉通编译整理自：BalasubramanianAparna,KolbToddM,DamicoRachelLetal.DiffusingCapacityIsanIndependentPredictorofOut